Dr. Lasso: Laterální poloha jako prevence hypoxémie
Tento text vyšel původně v newsletteru Dr. Lasso, který každý týden přináší novinky ze světa medicíny, inspirativní rozhovory a přehled nejzajímavějších výzkumů. Přihlásit se můžete na www.drlasso.com.
Hypoxémie patří mezi nejčastější a nejnebezpečnější komplikace u pacientů po celkové anestezii a sedaci. Bývá způsobena útlumem dechového centra a obstrukcí horních cest dýchacích, které v poloze na zádech gravitace ještě zhoršuje. Standardní prevence spočívá v podávání kyslíku a pohotovém zásahu při poklesu saturace, jenže tyto postupy vyžadují čas a zkušený personál. Nabízí se tedy otázka: stačí pacienta po extubaci prostě otočit na bok?
Na tuto banálně znějící, ale klinicky zásadní otázku odpověděla multicentrická randomizovaná studie uskutečněná v Číně. Do analýzy bylo zahrnuto 2143 pacientů po celkové anestezii, kteří byli po extubaci ještě v sedaci. Randomizováni byli do dvou skupin: jedna zůstala v běžné supinní poloze vleže na zádech, druhá byla uložena do laterální polohy v devadesáti stupních. Všichni pacienti dostávali kyslík nosními kanylami a byli sledováni deset minut. Při poklesu saturace pod 90 % se spouštěl standardizovaný algoritmus záchrany dýchacích cest.
Výsledky byly jednoznačné. Hypoxémie se vyskytla jen u 5,4 % pacientů v laterální poloze oproti 15 % v supinní. Relativní riziko činilo 0,36, což znamená dvoutřetinové snížení rizika, a absolutní rozdíl devět procentních bodů odpovídá číslu NNT 11 - tedy na každých jedenáct pacientů uložených na bok připadne jedna epizoda hypoxémie, které se předešlo. Podobně výrazný byl i efekt u těžké hypoxémie: v laterální skupině postihla méně než jedno procento pacientů, v supinní téměř pět procent. Potřeba zásahů do dýchacích cest byla v laterální skupině poloviční. Navíc pacienti v ní měli o něco vyšší nejnižší naměřenou saturaci a z PACU odcházeli o dvě minuty dříve. Významné rozdíly v bezpečnostních ukazatelích se neprokázaly, s výjimkou nižšího výskytu tachykardií u pacientů ležících na boku.
Efekt byl konzistentní napříč věkovými skupinami, různými typy výkonů i režimy anestezie. Menší přínos se ukázal u kuřáků a u pacientů s obtížnou anatomií horních cest dýchacích, což fyziologicky dává smysl. Překvapivě relativní přínos nebyl větší ani u obézních pacientů, u nichž by se to čekalo. Vysvětlením je, že u obezity hrají roli komplexnější mechanizmy kolapsu dýchacích cest, které samotná poloha nevyřeší.
Studie má samozřejmě i limity. Sledováno bylo jen prvních deset minut po extubaci, tedy období s nejvyšším rizikem, ale ne dlouhodobější průběh. Populace byla mladší a štíhlejší než v západních zemích, chybělo také srovnání se semi-Fowlerovou polohou, která je v praxi běžná. Přesto jde o největší randomizovanou studii svého druhu, která poskytuje robustní důkaz o efektivitě jednoduchého zásahu.
Závěr je prostý. Uložit pacienta po extubaci do laterální polohy výrazně snižuje výskyt hypoxémie i potřebu akutních zásahů do dýchacích cest, a to bez zvýšení rizika komplikací. Je to opatření rychlé, levné a proveditelné v každém prostředí. Někdy opravdu stačí otočit pacienta na bok, a tím mu možná zachránit život.
