Embolizace místo recidivy: revoluce v léčbě subdurálních hematomů?
Tento text vyšel původně v newsletteru Dr. Lasso, který každý týden přináší novinky ze světa medicíny, inspirativní rozhovory a přehled nejzajímavějších výzkumů. Přihlásit se můžete na www.drlasso.com.
Chronický subdurální hematom patří mezi nejčastější indikace k neurochirurgickému zákroku, zejména u starší populace. Standardní léčbou je chirurgická evakuace hematomu, obvykle formou trepanace nebo kraniotomie. Přesto zůstává významným klinickým problémem vysoká míra recidivy, která se podle dostupných dat pohybuje kolem 30 % případů. Nové výsledky randomizované klinické studie přinášejí přesvědčivý důkaz o tom, že cílená endovaskulární embolizace arteria meningea media po chirurgickém výkonu může recidivu významně snížit a tím změnit standard léčby této časté komplikace.
Studie, která proběhla v Kanadě, randomizovala 192 pacientů po chirurgickém vypuštění chronického subdurálního hematomu do dvou skupin. Jedna podstoupila navíc embolizaci arteria meningea media, druhá dostala pouze standardní chirurgickou péči bez následné endovaskulární intervence. Embolizace byla provedena do 72 hodin od výkonu, a to pomocí tekutého embolizačního materiálu Onyx 18. Procedura trvala přibližně 45 až 60 minut, byla minimálně invazivní a prováděla se endovaskulárním přístupem pod celkovou anestezií.
Výsledky studie byly mimořádně přesvědčivé. Symptomatická recidiva hematomu se objevila pouze u 4,3 % pacientů po embolizaci, zatímco ve skupině bez embolizace dosáhla 28 %. Jedná se tedy o více než šestinásobné snížení rizika návratu příznaků spojených s hematomem. I radiologické známky recidivy byly významně méně časté, 14 % oproti 49,5 % ve skupině bez embolizace. V obou skupinách nebyl zaznamenán zvýšený výskyt závažných komplikací ani rozdíl v mortalitě.
Autoři studie navíc kladli důraz na metodologickou kvalitu. Šlo o jedno z nejpřesněji designovaných hodnocení v této oblasti. Byli oslepeni operatéři, kteří prováděli první chirurgický zákrok, aby nedošlo k nechtěnému ovlivnění kvality výkonu podle předpokládané následné léčby. Do studie byli zařazeni pouze pacienti s unilaterálním hematomem, což umožnilo kontrolu variability výsledků. Ze 192 pacientů se pouze jeden ztratil ze sledování, což vypovídá o dobré adherenci a kvalitním sledovacím protokolu.
Embolizace arteria meningea media cílí na patologické cévní zásobení dura mater v oblasti hematomu. Právě tyto novotvořené, křehké cévy často přispívají k opakovanému krvácení a přetrvávání subdurálního hematomu. Embolizace uzavírá tento přívod, čímž eliminuje riziko dalšího krvácení a vytváří podmínky pro stabilní hojení.
Tato technika není nová, v posledních letech proběhly již čtyři klinické studie s různými výsledky. Dvě z nich přinesly pozitivní závěry, dvě byly neutrální. Nová kanadská studie je však metodologicky nejpreciznější a výsledky považuje za dostatečně silné k tomu, aby embolizaci doporučila jako rutinní součást péče u vybraných pacientů po chirurgické evakuaci hematomu.
Odborníci se shodují, že cesta k širšímu uplatnění této metody vede přes rozšíření endovaskulární kapacity, standardizaci protokolů a zajištění úhradových mechanismů. Potenciální benefity se totiž netýkají jen kvality péče, ale i ekonomiky systému. Nižší míra recidiv znamená méně hospitalizací, méně reoperací a nižší zátěž pro neurochirurgické týmy.
V současnosti probíhá příprava meta-analýzy všech dosavadních studií, která by měla přinést finální odpověď na otázku, pro koho je embolizace nejvhodnější a v jakých klinických situacích má největší přínos. Zároveň se analyzují data z registru pacientů, kteří nebyli vhodní pro zařazení do randomizace, a i zde se rýsuje pozitivní efekt intervence.
Z pohledu klinické praxe se embolizace jeví jako velmi slibná metoda, která by mohla významně snížit zátěž spojenou s recidivujícími hematomy a to s minimálním rizikem pro pacienta. Je otázkou, jak rychle bude tento přístup adoptován v širší praxi, zejména mimo špičková neurochirurgická centra.
